آموزش تزریقات

ما در این مقاله به آموزش تزریقات و انواع تزریقات و روش های انجام آن که توسط دکتر حمید پاچناری جراح و متخصص فک و صورت جمع آوری شده می پردازیم از این رو تا انتهای مقاله مطالعه نمایید.

بر حسب مورد، تزريقات ممكن است :
– عضلانی
– داخل جلدی (پوستی)
– زير جلدی
– مفصلی
– و يا موضعی باشد.

در اکثر تزريقات سرنگ ٢ تا ۵ ميلی ليتر(سی سی) کافی است ولی برای مقاصد خاص ممكن است نياز به سرنگهای اختصاصی وجود داشته باشد (نظير سرنگ انسولين و توبرکولين).
هر چه شماره سر سوزن ها بيشتر ميشود طول و قطر سر سوزن کاهش می يابد.

 

1- تزريقات عضلانی

معيار اصلی در انتخاب محل مناسب تزريق عضلانی:
-توده عضلانی
-محل تزریق
-و ريسک کمتر صدمه به بافتهای مهم (خصوصا عروق و اعصاب است).

و در کل عضله باسن مناسب ترين محل برای تزريقات عضلانی در افراد بيش از ٢ تا ٣ سال است (در کودکان کمتر از ٢تا ٣ سال ران محل مناسب تری است)

البته برخی از داروها ممکن است فقط در برخی نواحی خاص تزريق شوند(مثلا واکسن هپاتيت در دلتوئيد و…)

سر سوزن مناسب جهت تزريق داخل باسن : سرسوزن گیج ٢٠ تا ٢٢ با طول ٢.۵ تا ٣.٧۵ سانتيمتر

و برای دلتوئيد و کودکان : گیج ٢٢ تا ٢۵ باطول ١.۵ تا ٢.۵ سانتيمتر است.

در تمامی تزريقات عضلانی ابتدا محل تزريق با الکل پاک شده و سپس سوزن تقريبا عمود (درکودکان کمی مايل ) بر محل و با يک حرکت سريع مچ وساعد وارد عضله می شود.

طولی از سوزن که بايستی وارد عضله شود (بدون احتساب پوست و بافت زير جلدی ) بر حسب ضخامت عضله مربوطه از ١.۵ (دلتوئيد) تا ٢.۵ سانتيمتر متفاوت است.

پس از ورود سوزن به داخل عضله ، سرنگ آسپيره شده و پس از اطمينان از عدم ورود سوزن داخل رگ ، دارو آهسته تزريق می شود.

 

۱- تزريق داخل عضله باسنی بزرگ یا گلوتئوس ماگزیموس (Dorsogluteal)

برای تعيين محل تزريق مي توان به دو روش عمل کرد:

الف – یک خط فرضي از خار خاصره ای خلفی فوقانی به تروکانتر بزرگ بكشيد ، عصب سياتيک در پايين و داخل اين خط عبور می کند و محل تزريق ، قسمت خارجی یک سوم فوقانی اين خط می باشد (حدود ۵ تا ٨ سانتيمتر پايين تر از ستيغ خاصره ای)

ب – باسن را به ۴ قسمت مساوی تقسيم کنید (از راس ایلیاک در بالا تا چين باسن در پايين و خط عرضی که از تروکانتر می گذرد ) محل تزريق یک چهارم فوقانی خارجی خواهد بود.

 

چند نكته :

• قبل از وارد کردن سوزن ، از بيمار بخواهيد خود را شل نمايد و عضله محل تزریق را با انگشتان دست ديگر گرفته به گونه ای که کمی بر آمده شود.

• در برخی از موارد موقع تزريق ممكن است سر سوزن از (hub) کنده شود . لذا بهتر است همیشه کمی از سر سوزن در خارج از پوست باقی بماند .

• هر چه دارو آهسته تزريق شود درد و ریسک بعضی عوارض کمتر خواهد بود.

• براي تزريق داروهای روغنی (نظير برخي از ويتامين ها) و داروهای کریستالی (نظير پنی سيلين) بهتر است از سر سوزن های بزرگتر استفاده شود .

• ار آنجائيكه سوراخ سر سوزن يكطرفه است لذا در موارديكه حجم دارو زياد است بهتر است در حين تزريق دارو سر سوزن چرخانده شود.

• گنجايش سريع عضله دلتوئيد حداکثر 2ml و باسن حدود 5ml است و تزريق بيش از اين ميزان با درد و ناراحتی نسبتا شديد (و گاهی آبسه استريل) همراه خواهد بود و در چنين مواردی (نظير تزريق متوکاربامول) دارو بايستي بطور دو بخشی در دو طرف تزريق شود.

• برخي از بيماران در موقع تزريق دچار شوک وازوواگال مي شوند. لذا در موقع تزريق بايستي بيمار دراز کشیده باشد.

٢- تزريق داخل عضله باسنی متوسط یا گلوتئوس مدیوس (Ventrogluteal)

اين ناحيه حاوی عضلات سرينی متوسط (در بالا) و کوچک (در زير) است و به دليل دوری آن از عصب سياتيک و شريان گلوتئال فوقانی ، امن ترين محل برای تزريق عضلانی است

برای مشخص کردن محل تزریق ، کف دست خود را روی تروکانتر بزرگ و انگشت سبابه را روی زائده خاصره ای قدامی فوقانی قرار دهيد و انگشت ميانی را روی ستيغ خاصره ای تا حد امكان باز کنید. مرکز بين دو انگشت محل مناسب تزريق خواهد بود.

 

٣- تزريق داخل دلتوئيد

از اين روش بهتر است در کودکان و افراد لاغر استفاده نشود.

محل تزریق ناحيه مثلثی شكل بر روی عضله دلتوئيد است که قاعده آن در محاذات کنار تحتانی زائده آکرومیون و راس آن حد تحتانی عضله دلتوئيد است.

(در عمل نقطه ای به فاصله سه انگشت پايين تر از زائده آورومیون در سطح خارجی بازو محل مناسب براي تزريق است.)

 

۴- تزريق داخل ران

دو محل براي تزريق ران معمولا مورد استفاده قرار می گيرد :

vastus lateralis –

يك سوم مياني عضله که در ناحيه ای به پهنای یک کف

دست در سطح قدامی خارجی ران قرار دارد و در اکثر افراد خصوصا کودکان محل مناسبی است

 

rectus femoris –

قسمت ميانی عضله که در قدام ران قرار دارد ، به دليل درد طولانی مدت بندرت از اين محل برای تزريق استفاده می شود.

 

۵- تزریق پلکانی (Z-track technique)

از اين روش در مواردی که دارو برای پوست و بافت زير جلدی محرک و زيان بار است (نظير آهن تزريقی) استفاده می شود و اساس کار آن اين است که دارو با اين بافتها در تماس قرار نگيرد

روش تزریق

روش کار به اين ترتيب است که پس از کشيدن دارو به داخل سرنگ، سر سوزن تعويض شده و ۰.۱ تا ۰.۲ ميلی ليتر هوا نيز به داخل سرنگ کشیده می شود .
سپس پوست محل تزريق تا حد امكان به یک طرف کشیده شده (٢ تا ٣ سانتيمتر ) و تزريق انجام می شود .
در پايان تزريق سوزن ۵ تا ١٠ ثانيه در محل باقی مانده و بعد در آورده می شود و پوست رها می شود و محل ماساژ داده نمی شود

 

2- تزريق زير جلدی (S.C)

بافت زير جلدی (Subcutaneous) یک بافت همبند شل غنی از بافت چربی با خونرسانی کم بوده و به همين دليل معمولا سرعت جذب دارو در آن طولانی تر و آهسته تر از عضله است (٢٠ تا ٣٠ دقيقه در مقابل ۵ تا ١٠ دقيقه در تزريقات عضلانی)
البته برخی از داروها سرعت جذبشان از بافت زير جلدی برابر با عضله است (نظير هپارين).

براي تزريقات S.C معمولا از سرنگهای ٢ ميلی ليتر يا کمتر و سر سوزن گیج ٢۴ تا ٢۶ و با طول ۱.۵ سانتيمتر استفاده می شود .

تزريقات S.C را می توان در هر نقطه اي انجام داد (نظير بی حسی های موضعی ) ولی محلهای رايج

– قسمت فوقانی خارجی بازو
– جلوی ران
– روی شكم
– و روی کتف ها می باشد.

همانند تزريقات عضلانی بايستی در S.C نيز قبل از تزريق آسپيراسيون انجام شود (بجز در مورد هپارين) .

روش تزریق

روش کار بدين ترتيب است که چينی از پوست محل با انگشتان یک دست گرفته و بلند شده و سپس سوزن با زاويه ۴۵ تا ٩٠ در جه زير جلد وارد و پس از آسپراسيون تزريق می شود

حداکثر گنجايش بافت زير جلدي در يك نقطه (بدون بروز درد شديد) حدود ٢ ميلی ليتر است و نباید بيش از ۵ ميلی ليتر تزريق شود.

 

3- تزريق داخل جلدی

از تزريقات داخل جلدی (Intradermal) برای

– تست های آلرژيک
– برخی از واکسيناسيون ها
– و نيز بررسی پاسخ سيستم ايمنی (screen anergy) استفاده می شود

معمولا سرنگهای يک ميلی ليتر مدرج (نظير سرنگ توبرکولين) با سر سوزن های گیج ٢۵ تا ٢٧ بكار برده می شود

تزریق داخل جلدی اکثرا در سطح فلكسور ساعد (حدود ١٠ سانتی متر پايين تر از شيار آرنج ) انجام می شود .

 

روش تزریق

روش کار بدين ترتيب است که ابتدا پوست محل با الكل پاک شده و سپس سوزن با زاويه ١۵ درجه و به ميزان ٢ تا ٣ ميلیمتر داخل درم شده و آنگاه دارو (معمولا ۰.۱ ميلی ليتر) به آرامی تزريق می شود که به صورت يک عدس برآمده می شود .
در پايان بدون ماساژ سوزن خارج می شود و يک دايره به قطر يک سانتيمتر دور آن کشیده و ساعت و تاريخ تست نوشته می شود .

نكته :

در تمامي تزريقاتي که سوزن به طور مايل وارد پوست مي شود بايد سوراخ سر سوزن به طرف بالا باشد.

 

 

4- رگ گيری وريدهای محيطی (IV line) و خون گیری

يكي از ساده ترين روش ها برای ورود و تزريق داروها و مايعات به داخل جريان خون سيستميک ، رگ گيری يا کانولاسيون وريدهای محيطی است.
(cannulation intravenous Peripheral)
که بر حسب مورد ممكن است از سر سوزن های ساده , بال پروانه ای (butterfly – scalp vein needle ) آنژيوکت و غيره استفاده شود که به همگی آنها کانولا گفته می شود.

به طور کلی از سر سوزن های ساده به منظور نمونه گيری خون يا تزريقات لحظه ای و موقت و از آنژیوکت برای مصارف طولانی مدت استفاده می شود .

اسكالپ وين برای تمامی سنين و خصوصا کودکان مناسب بوده و برای مصارف کوتاه مدت بكار می رود .

مناسب ترين محل براي رگ گيری اندام فوقانی است (دست و ساعد) .

از پا به دليل ريسک بالای ترومبوفلبيت و دست و پاگير بودن بندرت استفاده می شود

رگ گيری بهتر است بر روی دست غير غالب و در ديستال دست انجام شود (تا در صورت عدم موفقيت قسمت های پروگزيمال قابل استفاده باشد ) و روی مفاصل نباشد.

تجهيزات مورد نياز :

١ – پنبه های آغشته به الكل و بتادين , گاز استريل و دستكش يكبار مصرف

٢ – کانولای وريدی (برحسب مورد , سرسوزن ساده يا اسكالپ وين , آنژيوکت و …)

٣ – سرنگ ٣ ميلي ليتر و در صورت نياز به بی حسی , ليدوکائین ١%

۴ – تورنيكه , نوار چسب ١.۵ تا ٢.۵ سانتيمتری و در صورت لزوم تخته بازو (بيشتر برای اطفال)

 

مقدمات تزریق

١- ست سرم را به سرم وصل نموده وبا جاری ساختن محلول , ست سرم را هواگيری و آماده نماييد.

٢ – تورنيكه را به بازو بسته و محل مناسب برای رگ گيری را مشخص کنید. اگر رگ مشخص نباشد , از بيمار بخواهيد انگشتان خود را چند بار باز و بسته نمايد و يا اينكه با نرمه انگشتان يكی دو بار ضربه بروی محل رگ گيری مورد نظر بزنيد ( اینکار موجب وازو اسپاسم و برجسته شدن رگ می شود).

٣ – پوست محل را با بتادين و سپس الكل تميز و سپس ضد عفونی نماييد.

توجه – الكل به تنهايی یک محلول ضد عفونی کامل نبوده و در بيماران پر خطر حتما بايستی محل با بتادين ضد عفونی شود و بدليل ريسک آلودگی ، بهتر است در تمامی اعمال با خطر آلودگی دستكش به دست کنید.

نكته – در بسياری از بيماران (خصوصا افراد چاق و کودکان ) رگ ها قابل رؤيت نبوده و بايستی از طريق لمس کردن ( با نرمه نوک انگشتان سبابه و ميانه ) شناسايی و مشخص شوند.

 

الف) روش بكار بردن اسكالپ وين

١ – گیج مناسب سوزن را انتخاب کنید (در اکثر موارد گیج ١٩ تا ٢٣ )

٢ – انگشت شست دست (يا سبابه و ميانه) غير غالب را بر روی ديستال محل مورد نظر بگذاريد و با کشیدن پوست به طرف ديستال , پوست و رگ محل ورود سوزن را ثابت
نگه داريد

٣ – دو بال اسكالپ وين را دو لا کرده و بين انگشتان شست و سبابه نگه داريد و روکش سر سوزن را در آوريد.

۴ – در حاليكه سوراخ سوزن به طرف بالا است از فاصله ۰.۵ سانتيمتری محل ورود به داخل رگ با زاويه ٢٠ تا ٣٠ درجه از سطح پوست , سوزن را از کنار (مماس بر) رگ وارد پوست نماييد و با کاهش زاويه و پس از طی مسافت ۰.۵ تا ١ سانتيمتر در محاذات رگ ، سر سوزن را منحرف کرده و به داخل رگ وارد کنید .
پس از ورود به داخل رگ (راه يافتن خون به داخل کانولا)
سوزن را به موازات رگ گرفته (تقريبا مماس بر پوست ) و آن را تا يكی دو ميليمتر انتهايش به داخل رگ هدايت نماييد.
در صورت مهارت کافی می توان سوزن را به طور مستقيم وارد رگ نمود ولی معمولا رگ جابجا شده و موفقيت آميز
نيست.

۵ – پس از ورود سر سوزن به داخل رگ , تورنيكه را باز کنید و پس از استعمال يک پماد آنتی بيوتيک بر روی محل ورود سرسوزن , با نوار چسب سرسوزن را در محل خود ثابت نگه داريد

نكته – تكنيک رگ گيری با سرسوزن مستقيم (و نمونه گيری خون) همانند اسكالپ وين است.

 

ب) روش کاربرد آنژيوکت

١ – بر حسب اندازه رگ ، محل و مورد مصرف , اندازه مناسب آنژيوکت را انتخاب کنید (معمولا گیج ١۶ تا ٢٠) (براي تزريق خون آنژيوکت ريزتر از گیج ١٨ مناسب نيست).

٢ – در مورد آنژيوکت های بزرگ (کمتر از گیج ١۵-١۴) ابتدا پوست محل را بی حس نماييد.

٣ – تنه آنژيوکت را بين شست و انگشتان دوم , سوم و چهارم نگه داريد (به طوريكه سوراخ سر سوزن به طرف بالا باشد ).

۴ – با شست دست ديگر ديستال ناحيه را به طرف ديستال بكشيد تا وريد ثابت و بی حرکت نگه داشته شود.

۵ – همانند روش اسكالپ وين , آنژيوکت را با زاويه ٢٠ تا ٣٠ درجه وارد پوست و با کاهش زاويه وارد رگ نماييد

۶ – پس از ورود آنژيوکت به ميزان ۰.۵ سانتيمتر داخل رگ و مشاهده خروج خون , تورنيكه را باز کنید و سپس در حاليكه سوزن را ثابت نگه داشته ايد کانولا را به داخل رگ هدايت نماييد

٧ – با يک انگشت پروگزيمال رگ را فشار دهيد و پس از در آوردن سوزن ست سرم يا درپوش آنژيوکت را به آن وصل کنيد.

٨ – پماد آنتی بيوتيک موضعی بر روی سوراخ ورود کانولا ماليده و با نوار چسب آنژيوکت را به پوست ثابت کنيد.

توجه – پس از خروج قسمتی از کانولا هيچگاه سوزن را به داخل کانولا نرانيد . زيرا ممكن است باعث کنده شدن قسمت ديستال کانولا و در نتيجه آمبولی شود.

نكته :

در صورتيكه کانولا داخل رگ نباشد با شروع تزريق محلول بيمار احساس درد کرده و محل برآمده می شود .

در افراد مسن رگ ها اسكلروتيک و سخت هستند و به سرعت پاره و به اصطلاح بومبه می شوند .

برای جلوگيری از اين مساله از سوزن های کمی کوچكتر استفاده کنيد و تورنيكه را برای مدت طولانی نبنديد.

کانولاهای وريدی نباید بيش از ٢ تا ٣ روز در يک محل باقی بمانند و در صورت نیاز باید تعویض شوند.

 

ج) Scalp vein cannulation

يكی از روشهای بسيار خوب برای رگ گيری در کودکان کم سن وسال که امكان دستيابی به رگهای محيطی اندام وجود ندارد ( اکثرا کودکان کوچکتر از ۱ سال ) رگ گيری وريدهای سر است (فرونتال,سوپرااوربيتال,فاسيال خلفی , تمپورال سطحی و خلف گوش ) ‌که بسيار آسان است و از آن ميان وريد تمپورال سطحی از همه مناسب تر است.

تجهيزات مورد نياز :

همانند تكنيک های ديگر رگ گيری محيطی , با اين تفاوت که از اسكالپ وين گیج ٢٣ تا ٢٧ معمولا ٢٢ تا ٢۴ استفاده می شود.

روش تزریق

١ – موهای محل و اطراف آنرا به اندازه کافی بتراشيد.

٢ – با استفاده از الكل و بتادين موضع را تميز و ضد عفونی نماييد.

٣ – به کمک همكار، سر کودک را کمی پايين تر از سطح قلب قرار داده و سر وی را بی حرکت نگه داريد.

۴ – تورنيكه را دور سر ببنديد.

۵ – همانند تكنيک رگ گيری با اسكالپ وين سر سوزن را وارد پوست و سپس رگ نماييد و تورنيكه را باز کنيد

۶ – چند ميلي ليتر محلول تزريقی (نرمال سالين) به داخل کانولا تزريق کنید و پس از اطمينان از وجود کانولا در داخل رگ آن را با نوار چسب به پوست متصل و ثابت نماييد

٧ – برای جلوگيری از در آمدن اتفاقی کانولا , کودک را در حد مورد نياز محدود کنيد.

 

د) نمونه گيری خون از وريد جوگولار خارجی

اصول کلی نمونه گيری خون از ساير وريدهای محيطی و چه در بالغين همانند اين روش است.

يكی از روشهای ساده نمونه گيری خون در کودکان کم سن و سال که امكان دسترسی به رگهای محيطی اندام وجود ندارد (خصوصا کودکان دهيدراته يا چاق و يا کمتر از ۱ سال ) گرفتن خون از وريد جوگولار خارجی است و محل مناسب برای آن مسير عبور رگ بر روی عضله استرنوکلوئيدوماستوئيد است.

تجهیزات مورد نياز :

اسكالپ وين يا سرسوزن گیج ٢١ تا ٢٣
سرنگ ٢ تا ۵ ميلی ليتر

پنبه های الكلی و بتادينه گاز استريل و لوله های مورد نياز جمع آوری خون برای آزمايشات مربوطه

 

روش تزریق

١ – کودک را به صورت طاق باز قرار دهيد , بطوری که شانه های وی در لبه تخت قرار گيرد و سر به يک طرف چرخيده و ١۵ تا٢٠ درجه به پايين خم شود.

٢ – دستيار کودک را بی حرکت نگه دارد.

٣ – محل مورد نظر را با بتادين ضد عفونی نموده و سپس با پنبه آغشته به الكل پاک و با گاز خشک کنید.

۴ – با تحريک (نظير ضربه زدن به کف پا) کودک را به گريه بياندازيد تا وريد ژوگولار خارجی پر و برجسته شود.

۵ – به کمک يک دست سر کودک را بی حرکت نگه داشته و پوست ديستال محل را کمی تحت کشش قرار دهيد تا رگ ثابت شود.

۶ – سر سوزن يا اسكالپ وين متصل به سرنگ را از کنار و به موازات رگ وارد پوست و پس از mm ٣-٢ طی مسافت وارد رگ نماييد .

٧ – حين ورود سر سوزن به داخل رگ سرنگ را تحت پونكسيون قرار دهيد تا در صورت ورود سر سوزن به داخل رگ مشخص شود.

٨ – پس از وارد شدن سر سوزن به داخل رگ، آن را ثابت نگه داشته و به آهستگی مقدار خون مورد نياز را پونكسيون نماييد ودر پايان سر سوزن را در آورده و با چسباندن پنبه آغشته به بتادين برروی محل پونكسيون ، کودک را به حالت عادی باز گردانيد.