Foreign Body Airway Obstruction

Incidence

• در حین درمان دندانپزشکی: احتمال افتادن اجسام خارجی در نواحی خلفی حلق
• در بیمار هوشیار
• بلعیده می شود و وارد مری می شود (بیشترین احتمال)
• پس از سرفه بیرون می آید
• آسپیراسیون در نای و انسداد راه هوایی(کمترین احتمال)
• بیش از %90موارد مرگ و میر در نتیجه آسپیراسیون جسم خارجی، در کودکان کمتر از 5 سال رخ می دهد.
• در موارد زیر ریسک آسپیراسیون بیشتر است:
• در بیماران مسن که به علت اختالالت نرولوژیک، الکل، تشنج ، سکته مغزی و پارکینسون ، رفلکس تهوع کاهش یافته دارند.
• اعمال دندانپزشکی تحت آرامبخشی

انسداد راه هوایی ، در نوازادان و کودکان باعث ارست قلبی می شود و بسیاری از نجات یافتگان دچار صدمات مغزی ماندگار می شوند.

prevention

• در پوزیشن نیمه نشسته ، احتمال آسپیراسیون کمتر است.
• هنگامی که جسمی بلعیده شود، در حین عمل بلع ، اپی گلوت مدخل نای را می بندد .
• بیشترین محل انسداد اجسام درمسیر گوارشی، مری است .
• بیش از %90 اجسام خارجی بلعیده شده ، دفع می شود.
• مشکالتی که بدنبال بلعیدن جسم خارجی ممکن است رخ دهد.
• انسداد مسیر گوارشی
• آبسه پریتوئن
•  پرفوریشن مجرای گوارشی
•  پری تونیت

• مشکالتی که بدنبال آسپیره شدن جسم خارجی به درون برونش راست یا چپ ، ممکن است رخ دهد:

1. پنومونی
2.  آبسه پولموناری
3.  آتلکتازی
4. آسپیراسیون جسم خارجی در نای ، می تواند منجر به مرگ شود.

 روش های پیشگیری از آسپیراسیون

 

Rubber dam

• در حین جراحی عملی نیست .

Oral packing

• گاز 4×4 اینچ در ناحیه خلفی دهان در ناحیه حلق قرار می گیرد و از آسپیراسیون اجسام و مایعات جلوگیری می کند.

پک فارنژیال در بیمار تحت sedation یا بیهوشی قابل استفاده است که رفلکس gag غیر فعال است.

• استفاده از گاز 2×2 اینچ ممنوع است و خطر آسپیراسیون دارد.

Chair position

• پوزیشن سوپاین

جسم خارجی را بعلت جاذبه به عقب و بداخل حلق می راند.

• در هنگام افتادن جسم خارجی به داخل حلق
• بیمار باید به یک طرف چرخانده
• در پوزیشن trendelenburg

Dental assistant and suction

• در هنگام افتادن جسم خارجی بداخل دهان :

 دستیار باید بلافاصله با کمک فورسپس پیکاپ یا هموستات ، آنرا خارج کند.

• برای بیرون آوردن جسم خارجی :

از ساکشن با مکش بالا و سر ساکشن قطور می توان استفاده کرد.

• ساکشن یونیت قدرت خارج کردن اجسام را ندارد.

Magill intubation forceps

• از اجزای کیت اورژانس است.
• برای برداشتن اجسام خارجی در نواحی خلفی تحتانی حلق استفاده می شود.
• جهت استفاده از این ابزار باید پشت سر بیمار قرار گرفت.
• خمیدگی ابزار استفاده را آسان و نوک روند آن مانع از آسیب بافت نرم می شود.

Tongue grasping forceps

• دندانه دار و نرم بودن سر آن مناسب بیرون کشیدن زبان بدون تروما است.

ligature

• اجسام خارجی با بستن نخ دندان به آنها مهار و در صورت بروز آسپیراسیون بیرون کشیده خواهند شد.

 

 Management

• هنگامی در بیمار دراز کشیده بر روی یونیت جسمی به داخل حلق می افتد:
• قرار دادن بیمار در پوزیشن نشسته ممنوع است
• .2 بیمار باید در پوزیشن ترندلنبرگ قرار گیرد(تاثیر جاذبه) و به پهلوی چپ بچرخد.

اگر جسم قابل دیدن باشد:

1. با فورسپس مگیل یا ساکشن خارج خواهد شد.
2. بیمار ممکن است شروع به سرفه کند، در غیر اینصورت بیمار تشویق به سرفه کردن میشود تا جسم خارجی ، خارج شود.

اگر جسم قابل دیدن نباشد:

• پزشک بیمار را به بخش اورژانس می برد و جهت تعیین موقعیت جسم باید رادیوگرافی های:

1. Abdomen
2. PA Chest
3. Lat Chest

• چراکه علائم بالینی الزاما نشان دهنده ورود جسم خارجی به مجرای تنفسی یا گوارشی نیستند.

اگر جسم خارجی در رادیوگرافی مشخص نباشد یا درباره موقعیت جسم تردید وجود داشته باشد:

مشاوره پزشکی درخواست می شود.

 

• بیش از %90 از بیمارانی که جسم را آسپیره کرده اند ، علائم را در طی 1 ساعت اول بروز می دهند:
• سرفه ناگهانی
• خس خس
• تنگی نفس
• سیانوز
• آپنه و خفگی (در 1/3 بیماران بسرعت رخ می دهد)

اما در تعداد کمی از بیماران علائم ممکن است پس از 6 ساعت رخ دهد.

شایعترین محل انسداد جسم خارجی در مسیر تنفسی تراکئوبرونشیال:

برونش راست

چرا که از محل انشعاب از کارینا مسیر مستقیم تر با زاویه 25 درجه دارد (برونش چپ زاویه 45 درجه دارد).

• در این حالت حیات بیمار بالفاصله به خطر نمی افتد، اما عدم درمان منجر به :
• پنومونی
• برونکواسپاسم
• در صورت افتادن جسم خارجی در برونش ، خارج کردن آن از طریق:
• برونکوسکوپی با فایبراپتیک
• اگر موفقیت آمیز نبود جراحی thoracotomy

Recognition of airway obstruction

شایعترین علت انسداد راه هوایی فوقانی:

آسپیره کردن گوشت در حین غذا خوردن در حین غذا خوردن :

• ریسک فاکتورهای آسپیراسیون در حین غذا خوردن تحت عنوان café coronary syndrome است:
• قطعات بزرگ و کم جویده شده غذا
• سطح باالی الکل خون
• خندیدن یا صحبت کردن حین غذا خوردن
• وجود دنچر
• مصرف داروهای آنتی کولینرژیک

دلایل انسداد راه هوایی

• آنومالی مادرزادی ساختمان راه هوایی
• عفونت هایی مثل اپی گلوتیت حاد
• تونسیلیت
• آبسه رتروفارنژیال
• آنژین لودویک و الرنژیت
• تروما
• تومورها و هماتوم
• پاتولوژی در تارهای صوتی شامل اسپاسم حنجره یا پارالزی
• روندهای التهابی مثل آنافیالکسی و آنژیوادم
• سوختگی راه هوایی
• انسداد ناشی از اجسام خارجی که به دو دسته تقسیم می شوند:

Complete Airway Obstruction

انسداد کامل راه هوایی یا Asphyxia

علائم انسداد کامل راه هوایی

 

• تغییرات فیزیولوژیک پیش از مرگ در نتیجه انسداد کامل و حاد راه هوایی:
• فعال شدن سمپاتیک باعث افزایش فشار خون ، تاکی کاردی و تاکی پنه که باعث
• افزایش 2PaO و کاهش 2PaCO و اسیدوز
• پس از 3 الی 4 دقیقه : کاهش فشار خون و ضربان قلب و تعداد تنفس
• پس از 8 الی 10 دقیقه : برادی کاردی ، فیبریالسیون بطنی و آسیستول

چنانچه انسداد در طی 4 الی 5 دقیقه اول درمان شود:

• بیمار به حالت طبیعی باز می گردد و هوشیار خواهد شد.

Phase one

• طی 1 تا 3 دقیقه
• بیمار هوشیار است.
• علائم خفگی دارد .
• بدون جریان هوا و تولید صدا سعی می کند نفس بکشد .
• افزایش فشار خون و نبض
• سیانوز
• چنگ زدن به گلو(شایعترین نشانه خفگی)

Phase two

• طی 2 تا 5 دقیقه
• بیمار بیهوش می شود
• کاهش فشار خون
• کاهش ضربان قلب
• کاهش تعداد تنفس

Phase three

• بعد از 5 دقیقه
• بیمار به کما می رود
• عدم وجود عالئم حیاتی
• گشاد شدن مردمک ها
• ایست کامل قلبی ریوی

Partial Airway obstruction

در انسداد نسبی راه هوایی 2 حالت وجود دارد:

• در تبادل هوایی خوب، بیمار تشویق به سرفه می شود.
• در تبادل هوایی ضعیف، درمان مانند انسداد کامل است.

Basic airway maneuvers

در صورتی که بیمار دچار انسداد راه هوایی ، بیهوش شود:

• بلافاصله BLS باید انجام شود.
• در بیمار بیهوش ، زبان هم راه هوایی را مسدود می کند، که باید بیرون کشیده شود.

در مواردی که انسداد راه هوایی توسط جسم خارجی مثل crown  بدیهی هست:

• به جای BLS باید راه هوایی اورژانس ایجاد شود.

Step 1: p (position)

• بیمار در پوزیشن trendelenburg قرار گیرد.

Step 2: c(circulation)

• در صورت بیهوش بودن بیمار :

نبض در کمتر از 10 ثانیه چک شود.

• اگر نبض وجود نداشته باشد یا مشکوک باشد :

ماساژ قفسه سینه 2

• اگر نبض وجود داشته باشد :

مرحله سوم انجام شود.

Step 3: head tilt-chin lift

• مانور چرخاندن سر و باال بردن چانه انجام شود :

باعث کشیده شدن بافت های گردن و زبان می شود.

• این مانور %80 موارد انسداد راه هوایی توسط زبان را بر طرف می کند.

Step 4: A+B (airway breathing)

1- گوش در فاصله 1 اینچی دهان و بینی بیمار قرار می گیرد:

• جریان هوا شنیده و حس شود.
• همزمان حرکات قفسه سینه بیمار نیز دیده می شود

2- وجود تنفس لزوما به مفهوم تبادل موثر هوا نمی باشد و صرفا به معنی تالش بیمار برای تنفس است.

3- البته چک کردن تنفس معیاری کم ارزش تر است و جز BLS نیست.

 

Step 4a: jaw-thrust maneuver if indicated

انگشتان پشت بردر خلفی راموس قرار می گیرد و مندیبل حین چرخاندن سر بیمار به عقب، به سمت جلو کشیده می شود.

 

Step5 :A+B

• در صورت لزوم ، مرحله چهارم تکرار می شود.

Step 6: rescue breathing if indicated

• اگر پس از مانورهای فوق و بیرون کشیدن زبان ، راه هوایی همچنان مسدود بماند.
• انسداد در راه هوایی تحتانی (حنجره – نای) رخ داده است و باید راه هوایی اورژانس ایجاد شود.

Establishing an emergency airway when a patient s airway is obstructed

1- راه هوایی اورژانس به روش غیر جراحی:

• مانورهای باز کردن راه هوایی .
• به عنوان درمان اولیه تمام انسدادهای راه هوایی که به BLS جواب نمی دهد.

2- راه هوایی اورژانس به روش جراحی:

• کریکوتیروتومی – تیروئیدکتومی
• به عنوان آخرین راه درمان

Noninvasive procedures

• در بیمار با انسداد راه هوایی:

تا زمانی که سطح اکسیژن خونی مغز به اندازه کافی باال باشد بیمار هوشیار می ماند.

• از دست رفتن هوشیاری :

ممکن است بین 10 ثانیه تا 2 دقیقه طول بکشد که بستگی به این دارد که انسداد هنگام دم رخ داده است یا بازدم

روش های غیر تهاجمی باز کردن راه هوایی:

• ضربه به پشت
• فشار شکمی (مانور هایملیخ)
• فشار قفسه سینه

BACK BLOWS (BACK SLAPS)

• در بزرگساالان

ضربه به پشت نمی تواند مانند مانور هایملیخ موثر واقع شو.د

اگر مانور هایملیخ (فشار شکمی) موثر واقع نشود، فشردن قفسه سینه انجام شود.

• فشار شکمی : در کودکان زیر 1 سال ممنوع است زیرا باعث آسیب به ارگانهای داخلی می گردد.

• ضربه به پشت : روش اولیه درمان برای انسداد راه هوایی در نوزادان

نوزاد به سمت شکم روی بازوی پزشک قرار می گیرد، سر به سمت پایین قرار می گیرد، با برآمدگی کف دست، 5 ضربه محکم به میان دو کتف زده می شود.

 

2- ABDOMINAL THRUSTS

SUBDIAPHRAGMATIC ABDOMINAL THRUST )

(HEIMLICH MANEUVER)

• روش اولیه برای درمان انسداد راه هوایی در اثر جسم خارجی در بزرگسالان و کودکان (بزرگتر از 1 سال)است.
• روش فشار شکمی و فشار قفسه سینه: باعث افزایش فشار داخلی قفسه سینه می شوند در نتیجه مانند یک سرفه مصنوعی پر قدرت عمل می کنند و می توانند اجسام خارجی را خارج کنند.
• مانور هایملیخ : در بیماران مسن که دنده ها شکننده تر است، ایده آل است.

بیمار هوشیار

• پشت بیمار نشسته یا بایستید و بازوها دور کمر بیمار قرار می گیرد .
• دست غالب را مشت کرده.
• شست دست مشت شده، در قرار می گیرد.
• مشت خود را با دست دیگر گرفته و روی شکم بیمار، فشار سریع به سمت داخل و باال وارد می شود.
• فشار به سمت داخل و باال آنقدر تکرار می شود که یا جسم خارج شود یا بیمار بیهوش گردد.

هرگز نباید دست روی زائده زیفوئید یا لبه تحتانی دنده ها قرار گیرد.

بیمار بیهوش

• بیمار را در حالت سوپاین قرار داده و با اورژانس تماس گرفته می شود.
• کمک های اولیه (BLS) آغاز می شود، 30 ماساژ قفسه سینه قبل از ارزیابی نبض.
• سپس راه هوایی را باز کرده و 2 نفس به بیمار می دهیم.
• سپس دهان بیمار را باز کرده و اگر جسم خارجی رویت شد با پنس مگیل یا ساکشن جسم را خارج می کنیم .
• اگر جسم خارجی در دهان مشاهده نشد ، BLS را بصورت فوق تکرار می کنیم تا خروج جسم خارجی .

حرکت جارویی کورکورانه انگشتان در حلق ممنوع است.

 

3- CHEST THRUSTS

تنها در شرایط خاص به فشار شکمی ترجیح داده می شود:

• در مراحل پایانی بارداری .
• بیمار بشدت چاق .
• در نوزادان(زیر 1 سال)(احتمال آسیب داخلی کمتر مثل کبد و طحال).

در این روش احتمال استفراغ کمتر است .

• در هر دو روش فشار شکمی و فشار قفسه سینه :

احتمال آسیب داخلی مثل کبد ، طحال و معده وجود دارد ، لذا پس از انجام موفقیت آمیز این روش ها ، بیمار باید از جهت احتمال آسیب ثانویه و خونریزی داخلی ارزیابی شود.

بیمار هوشیار

• پشت بیمار نشسته یا بایستید و بازوها زیر بغل بیمار و دور قفسه سینه قرار می گیرد.
• شست مشت دست غالب قرار می گیرد روی وسط استرنوم و بالای زیفوئید قرار می گیرد.
• مشت با دست دیگر گرفته می شود.
• سپس فشار به عقب وارد می شود.
• این فشار آنقدر تکرار می شود که یا جسم خارج شود یا بیمار بیهوش گردد.

بیمار بیهوش

• بیمار را در حالت سوپاین قرار داده و با اورژانس تماس گرفته می شود.
• کمک های اولیه (BLS )آغاز می شود، 30 ماساژ قفسه سینه قبل از ارزیابی نبض.
• سپس راه هوایی را باز کرده و 2 نفس به بیمار می دهیم.
• سپس دهان بیمار را باز کرده و اگر جسم خارجی رویت شد با پنس مگیل یا ساکشن جسم را خارج می کنیم.
• اگر جسم خارجی در دهان مشاهده نشد، BLS را بصورت فوق تکرار می کنیم تا خروج جسم خارجی .

FINGER SWEEP

• ممنوع است
• پنس مگیل با دید مستقیم

PROCEDURES FOR OBSTRUCTED AIRWAYS IN INFANTS

در نوزادان ( زیر 1 سال):

ترکیب ضربه به پشت + فشار قفسه سینه(با دو انگشت)

در کودکان (بزرگتر از 1 سال):

مانور هایملیخ

 

INVASIVE PROCEDURES

TRACHEOSTOMY VS CRICOTHYROTOMY

در مواردی که روش های غیر تهاجمی موثر واقع نشوند از روش های تهاجمی استفاده می شود. مثال:

• انسداد راه هوایی توسط یک گلوله پنبه
• ادم حنجره و اپی گلوت در اثر آلرژی
• متداولترین روش های تهاجمی:
• تراکئوستومی
• کریکوتیروتومی کریکوتیروتومی

روش جراحی انتخابی در انسداد راه هوایی:

کریکوتیروتومی

• تراکئوستومی عوارض بیشتری دارد:

هموراژی – پنوموتوراکس – آسیب به تیروئید

• باز نمودن راه هوایی در پایین تر از محل انسداد صرفا موثر است.

CRICOTHROTOMY

• باز کردن راه هوایی در سطح غشای کریکوتیروئید.
• قابل دسترس ترین نقطه به راه هوایی در پایین اپی گلوت است.
• کریکوتیروتومی ، آسان تر و سریع تر از تراکئوستومی است و عوارض و خونریزی کمتری دارد.
• چند روز بعد از کریکوتیروتومی ، ترمیم غشای کریکوتیروئید آغاز می شود.

ANATOMY

باریکترین بخش راه هوایی فوقانی در بالغین:

حنجره است لذا اکثر اجسام خارجی در حنجره قرار می گیرند.

• اجسام کوچک که از حنجره عبور می کنند ، معموال وارد برونش راست می شوند و یک ریه درگیر خواهد شد اما تهدید حیاتی حاد نیستند.

باریکترین بخش راه هوایی فوقانی در کودکان 3 تا 5 سال:

در ناحیه غضروف کریکوئید است لذا اکثر اجسام خارجی در این ناحیه قرار می گیرند و کریکوتیروتومی بی فایده است و باید تراکئوستومی انجام شود.

• غضروف تیروئید ، بزرگترین غضروف نای.
• غضروف کریکوئید ، دومین غضروف بزرگ.
• حلقه های تراشه در سمت خلفی باز هستند.
• غشای کریکوتیروئید ، بین تیروئید و کریکوئید قرار دارد.
• ارتفاع 10 میلیمتر و عرض 22 میلی متر

برای مشخص کردن محل آن :

انگشت بر روی برجستگی غضروف تیروئید قرار می گیرد و به سمت پایین حرکت می کند تا به فرورفتگی ملایم برسد، در پایین این فرو رفتگی غضروف کریکوئید قرار دارد.

 

STEP1: PREPARATION OF THE NACK

اگر زمان کافی وجود دارد:

جهت extend کردن گردن یه رول پارچه زیر شانه بیمار می گیرد.

گردن بیمار با ماده آنتی سپتیک پرپ و درپ می شود.

STEP 2: IDENTIFICATION OF LANDMARKS

علامت گذاری و لمس لندمارک ها با دست راست.

 

STEP 3: IMMOBILIZATION OF THE LARYNX

• با انگشت شست و میانی دست چپ :

ناحیه فوقانی غضروف تیروئید گرفته و فیکس می شود.

• انگشت اشاره دست چپ روی غشا قرار می گیرد.

STEP 4: INCISION OF THE SKIN

• برش پوستی با کمک تیغ بیستوری
• برش به صورت عمودی در خط وسط به طول 2 تا 3 سانتی متر
• خونریزی ناچیز (کنترل بعد از باز کردن راه هوایی)

STEP 5: REIDENTIFICATION OF THE MEMBRANE

انگشت اشاره دست چپ، در داخل محل برش قرار می گیرد و غشا را مجددا لمس می کند.

STEP 6: INCISION OF THE MEMBRANE

• با تیغ شماره 11 یک برش افقی به طول 1.5 سانتی متر در 1/3 تحتانی غشای کریکوتیروئید ایجاد می شود.

این ناحیه کمترین عروق خونی در نتیجه کمترین خونریزی را دارد.

• در حین ورود به راه هوایی حباب هایی خارج می شود.

STEP 7: DILATION OF THE INCISION

دسته تیغ بیستوری وارد برش افقی می شود و 90 درجه چرخانده می شود تا راه هوایی بازتر شود.

 

STEP 8: INSERTION OF THE TUBE

• لوله کریکوتیروتومی یا تراکئوستومی در راه هوایی وارد و فیکس می شود.
• در حالت ایده آل ، جراحی کریکوتیروتومی باید در طی 15 تا 30 ثانیه انجام شود.
• این جراحی در بیمار بیهوش انجام می شود لذا تزریق بی حسی ضروری نیست.

پس از انجام کریکوتیروتومی:

• اگر بیمار تنفس خودبخود دارد:

هوشیار خواهد شد اما بدلیل فشار هوای باال در ناحیه حنجره امکان صحبت کردن ندارد.

• اگر بیمار تنفس خودبخود ندارد :

انجام تنفس مصنوعی با کمک کانوال و اکسیژن سپس انتقال بیمار به اورژانس جهت خارج نمودن جسم خارجی.

USE OF A 13-GAUGE NEEDLE FOR CRICOTHYROTOMY

• سوزن گیج 13 با طول 2 اینچ.
• در محل غشای کریکوتیروئید که با دست چپ مشخص و ثابت شده به سمت پایین وارد می شود.

CONTRAINDICATIONS TO CRITHYROTOMY

• در کودکان زیر 10 سال :
• کریکوتیروتومی ، نباید انجام شود.
• کریکوتیروتومی سوزنی ارجح است.
• امکان تراکئوستومی وجود دارد.
• پاتولوژی حنجره (التهاب مزمن – سرطان)
• تروماهای گردن و حنجره

مشاوره در واتس اپ یا تلگرام
۰۹۱۸۸۸۱۷۹۱۸
پیج اینستاگرام
@dr.hamid.pachenari