تاثیر بیس فسفونات در ایمپلنت دندان

ممنوعیت جراحی دهان در موارد مصرف داروی بیس فسفونات

تاثیر بیس فسفونات در ایمپلنت دندان: داروهای بیس فسفونات که معمولا به صورت خوراکی برای درمان پوکی استخوان یا به صورت تزریقی برای درمان سرطان استخوان استفاده می شود علی رغم اثرات مثبتی که دارند، می توانند یک عارضه شدید در استخوان فک ایجاد کنند که به آن تخریب استخوان ناشی از دارو یا استئونکروز فک (MRONJ) می گویند. اما عاملی که باعث شروع این عارضه می شود معمولا جراحی های دهانی مثل کشیدن دندان یا جراحی ایمپلنت است.

در موارد خوراکی ، دارو باید ۳ ماه قبل از جراحی قطع شود اما در موارد تزریقی حتی قطع دارو هم چندان موثر نیست و احتمال بروز استئونکروز پس از جراحی ایمپلنت وجود دارد و این احتمال بالاست. داروی بیس فسفونات خوراکی مثل آلندرونات (استئوفوس) و داروی بیس فسفونات تزریقی مثل زولدرونات (زومتا) است.

سایر داروها با اثرات مشابه بیس فسفونات :

۱- آمپول و یا داروی بیس فسفونات (شامل فوزاماکس Fosamax و استئوفوس و آلندرونات و زومتا Zometa و ریکلاست یا زیکلاست و زولنا و آکلاستا و زولدرونات و بونیوا Boniva و ایباندرونات و آکتونل Actonel و آتلویا Atelvia و ریزدرونات و Aredia و پامیدرونات)

۲- دنوزومب (پرولیا Prolia و اکسجواXgeva ) برای درمان پوکی استخوان و بیماری پاژت و مالتیپل میلوما و متاستاز استخوانی

هیچ راه تشخیصی دقیقی برای تعیین احتمال ابتلا به این عارضه در مصرف کنندگان این داروها وجود ندارد، پس لازم است برای تاثیر بیس فسفونات در ایمپلنت دندان حتما مصرف این داروها را به جراح خود اطلاع دهید تا ملاحظات لازم برای درمان شما را در نظر بگیرد. جراح حتی ممکن است به شما پیشنهاد دهد که از جراحی ایمپلنت فعلا صرف نظر کنید و این پیشنهاد حتما به نفع شماست.

بیس فسفونات چیست

بیس فسفونات ها (BPs) داروهای متصل شونده به ساختار استخوانی هستند که نشان داده شده است به دلیل توانایی آنها در اتصال به مواد معدنی استخوان، جذب استخوان را از طریق دو مکانیسم جداگانه کاهش می دهند و بدین ترتیب مانع از ترمیم استخوان می شوند. اثرات بیولوژیکی بیس فسفونات ها، که برای دهه ها استفاده شده اند، تا اواخر دهه 1960 مورد توجه قرار نگرفت، زمانی که مشخص شد این ترکیبات ترمیم استخوان را مهار کرده و جذب استخوان را متوقف می کند.

علائم استئونکروز فک بر اثر مصرف بیس فسفونات

علائم بروز استئونکروز فک معمولا بصورت یک زخم لثه ای است که تکه ای استخوان از آن بیرون زده است. گاهی ترشح چرک و بوی بد دارد. درد و قرمزی اطراف زخم دیده می شود. در موارد شدید ممکن است استخوان فک بشکند.

در صورت بروز این علائم سریعا به متخصص جراحی فک و صورت مراجعه کنید . معمولا در این موارد استخوان نکروز خارج می شود . به بیمار دهانشویه کلرهگزیدین و آنتی بیوتیک تجویز می شود و تا زمان بهبودی بیمار تحت نظر قرار می گیرد.

رشته پزشکی سالهاست در حال مطالعه اثرات بیس فسفونات ها در زمینه جراحی دهان و فک و صورت، به ویژه در رابطه با کاشت ایمپلنت دندان، پیوند استخوان و نقش آنها در تخریب استخوان پس از جراحی (استئودیستراکتشن) است.

مراجعه به پزشک متخصص برای ایمپلنت دندان

اگر شما پوکی استخوان دارید و این دارو یا مشابه بیس فسفونات را مصرف می کنید از اینرو قصد کاشت ایمپلنت دندان را نیز دارید می بایست به جراح و دندانپزشک خود اطلاع دهید تا بهترین درمان را برای شما پیشنهاد دهد برای کاشت ایمپلنت دندان می توانید با دکتر حمید پاچناری جراح فک و صورت یک وقت مشاوره بگیرید ۰۲۱۲۶۲۰۵۶۱۰ – ۰۹۹۱۲۷۴۱۰۲۷ ۰۹۱۸۸۸۱۷۹۱۸

درمان با بیس فسفونات

اثر اصلی داروی بیس فسفونات این است که مانع از پیشرفت تحلیل استخوان در بیماری های مانند پوکی استخوان و … می شود.
این دسته از داروها با موفقیت برای کمک به درمان بیماری هایی مانند پوکی استخوان، استئوپنی، بیماری پاژه، مولتیپل میلوما و سرطان متاستاتیک استخوان استفاده شده است. داروهای بیس فسفونات خوراکی و تزریقی یک درمان موثر برای هزاران نفر هستند، اما گزارش‌هایی مبنی بر استئونکروز فک ناشی از بیس فسفونات (ONJ) ​​در 10 سال گذشته منتشر شده است (یعنی تخریب استخوان فک پس از کشیدن دندان یا جراحی ایمپلنت و سایر جراحی های فک و البته در موارد نادر بصورت خودبخود) که نگرانی‌هایی را ایجاد کرده است.

تخریب استخوان فک در اثر مصرف بیس فسفونات (استئونکروز فک) (ONJ)

استئونکروز فک زمانی اتفاق می افتد که استخوان به دلیل جریان ناکافی خون شروع به تخریب می کند. در بیمارانی که از داروهای بیس فسفونات استفاده می کنند، این عارضه به صورت استخوان فک و بیرون زده از لثه و درد و ترشح چرک از لثه ظاهر می شود. اعتقاد بر این است که این وضعیت ناشی از آسیب/تروما به ساختارهای استخوانی فک(مثل جراحی ایمپلنت یا کشیدن دندان) است که حداقل توانایی های ترمیم استخوان را در برابر داروی بیس فسفونات دارند.

با استئونکروز فک مرتبط با بیس فسفونات، متابولیسم استخوان تغییر می کند زیرا این ترکیب با عملکرد سلول استئوکلاست ها (سلول هایی که بافت استخوان را در طول رشد و ترمیم جذب می کنند) تداخل می کند.

بروز MRONJ (استئونکروز فک مربوط به داروی بیس فسفونات) به مصرف خوراکی یا داخل وریدی دارو بستگی دارد.
مطالعات نشان می‌دهد که استفاده از بیس فسفونات تزریقی ممکن است منجر به بروز استئونکروز فک نزدیک به 20 درصد شود، در حالی که تجویز خوراکی بیس فسفونات‌ها یا مهارکننده‌های RANKL مانند Xgeva و Prolia خطر بسیار کمتری برای بروز استئونکروز دارد که از 1 تا 4 درصد متغیر است.

هنگامی که استئونکروز تشخیص داده شد، درمان آن می تواند چالش برانگیز باشد. به افرادی که بیس فسفونات های وریدی مصرف می کنند توصیه می شود تا زمانی که با جراح فک و صورت مشورت نکنند، از جراحی های انتخابی مانند کاشت ایمپلنت یا کشیدن دندان خودداری کنند.

در روش دیگر، برخی از بیماران ممکن است به طور موقت درمان با بیس فسفونات را قبل و بعد از جراحی ایمپلنت دندان متوقف کنند تا بهبودی بهتری داشته باشند. این تصمیم توسط متخصص جراحی دهان شما و تجویز کننده دارو گرفته می شود.

چه کسانی بیشتر در معرض خطر ابتلا به استئونکروز فک در اثر مصرف بیس فسفونات هستند؟

۱- بیمارانی که تحت درمان تزریقی بیس فسفونات هستند (دریافت داروهای بیس فسفونات در دوزهای بالاتر و داروهای تزریقی در بیماران مبتلا به سرطان)

۲- بیمارانی که داروهای بیس فسفونات خوراکی را برای دوره های طولانی (۳ سال یا بیشتر) مصرف می کنند (اکثرا جهت درمان پوکی استخوان)

۳- بیمارانی که در حال حاضر تحت درمان با بیس فسفونات هستند و مبتلا به بیماری لثه، پوسیدگی دندان و/یا آبسه هستند.

۴- بیمارانی که داروهای بیس فسفونات مصرف می کنند و تحت عمل جراحی استخوان فک مثل ایمپلنت قرار می گیرند که مستلزم دستکاری استخوان است.

۵- بیماران سیگاری

۶- بیماران مبتلا به دیابت

۷- بیمارانی که بصورت همزمان از داروهای کورتیکواستروئیدی (کورتون) استفاده می کنند

۸- ابتلا به پریودنتیت (التهاب و عفونت لثه)

۹- استفاده از دندان مصنوعی متحرک

اگرچه MRONJ معمولا بدنبال جراحی دندان و استخوان مانند کشیدن دندان و جراحی ایمپلنت رخ می دهد ، اما می تواند بدون مداخله دندانی و خودبخود نیز رخ دهد.

عوارض و مرگ و میر بالقوه مرتبط با شکستگی های مرتبط با پوکی استخوان نسبت به خطر کم MRONJ در بیماران مبتلا به پوکی استخوان که این داروها را دریافت می کنند، بسیار بیشتر است پس بصورت کلی ما توصیه به قطع درمان پوکی استخوان نمی کنیم اما لازم است در مورد عارضه آن به شما آگاهی و هشدار دهیم.

برای کاهش خطر MRONJ در این بیماران یک برنامه بهداشت دهان متشکل از اقدامات بهداشتی سالم و مراقبت‌های منظم از دندان و ترمیم و عصب کشی سریع دندانهای پوسیده ممکن است یک روش پیشگیری ایده آل باشد.

به خاطر داشته باشید که استئونکروز فک – اگرچه نادر است – می تواند به طور خود به خود در نتیجه پوسیدگی دندان یا دستکاری لثه و استخوان رخ دهد.

مدیریت دندانپزشکی بیماران دریافت کننده داروهای ضد تحلیل برای پوکی استخوان

۱- بهداشت دقیق دهان شامل استفاده منظم از مسواک و نخ دندان
۲- ترمیم همه پوسیدگی ها
۳- عصب کشی دندانهای قابل نگهداری
۴- پرهیز از کشیدن دندان و در صورت لزوم عصب کشی ریشه های باقی مانده و مدفون کردن آنها در زیر لثه
۵- قطع حداقل ۳ ماهه داروی خوراکی در صورت ضرورت به کشیدن دندان
۶- پرهیز از استفاده از دندان مصنوعی متحرک
۷- پرهیز از دستکاری و ایجاد زخم در لثه
۸- استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین در صورت ایجاد زخم دهانی

شیوع استئونکروز فک

میزان بروز MRONJ متفاوت است، اما به طور کلی بین 1٪ تا 10٪ از بیمارانی که بیس فسفونات های وریدی برای مدیریت بیماری متاستاتیک استخوان مصرف می کنند و بین 0.001٪ تا 0.01٪ در بیمارانی که بیس فسفونات خوراکی برای درمان پوکی استخوان مصرف می کنند، در نظر گرفته می شود

تشخیص ریسک ابتلا به MRONJ

در حال حاضر هیچ روش تشخیصی معتبری برای تعیین اینکه کدام بیماران در معرض افزایش خطر ابتلا به ONJ مرتبط با دارو هستند در دسترس نیست.
و قطع درمان با بیس فسفونات ممکن است خطر ابتلا به ONJ مرتبط با دارو را بصورت کامل از بین نبرد (خصوصا در موارد تزریقی) و قطع درمان با بیس فسفونات ممکن است تأثیر منفی بر نتایج درمان پوکی استخوانی داشته باشد.
البته شواهد کافی برای توصیه قطع درمان دارویی ضد تحلیل برای پوکی استخوان یا دوره های انتظار قبل از انجام درمان دندانپزشکی برای پیشگیری از MRONJ وجود ندارد

همچنین شواهد کافی برای توصیه به استفاده از تست‌های نشانگر زیستی سرم، مانند تلوپپتید C ترمینال سرم (CTX) به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده خطر MRONJ در بیمارانی که داروهایی برای نشانه‌های پوکی استخوان دریافت می‌کنند، وجود ندارد.

پوکی استخوان

پوکی استخوان شایع ترین بیماری استخوانی در انسان است و با توده استخوانی کم، ساختار استخوانی مختل، و افزایش خطر شکستگی مشخص می شود. پوکی استخوان منجر به هزاران شکستگی در سال می شود که اکثریت قریب به اتفاق آن در زنان یائسه رخ می دهد.

داروهای مرتبط با پوکی استخوان و استئونکروز فک

بازسازی استخوان نیاز به تعادل در فعالیت سلول استئوکلاست (سلول هایی که استخوان را جذب می کنند) و سلول استئوبلاست (سلول هایی که استخوان می سازند) دارد. داروهای ضد پوکی استخوان، با اتصال به مکان‌های فعال بازسازی استخوان و مهار استئوکلاست‌ها، جذب استخوان و ترمیم آن را سرکوب می‌کنند.

سه دسته از داروها برای درمان پوکی استخوان تأیید شده اند:

۱- بیس فسفونات ها
۲- مهارکننده های RANKL
۳- مهارکننده های اسکلروستین

1- بیس فسفونات ها

مانند:
۱- آلندرونات
۲- ایباندرونات
۳- ریزندرونات
۴- زولدرونیک اسید

کاربرد:
۱- به صورت خوراکی برای درمان یا پیشگیری از پوکی استخوان پس از یائسگی در زنان، پوکی استخوان در مردان، یا پوکی استخوان مرتبط با درمان دارویی
۲- به صورت تزریقی و با دوز بالاتر برای درمان هیپرکلسمی سرطان متاستاتیک استخوان و بیماری پاژه استخوان

مزایا:
آلندرونات، ریزندرونات و اسید زولدرونیک خطر شکستگی های لگن و سایر شکستگی های غیر مهره ای را کاهش می دهند و همه بیس فسفونات ها خطر شکستگی مهره ها را در زنان یائسه کاهش می دهند

2- مهارکننده های RANKL

مانند:
۱- داروی Denosumab تحت نام تجاری Xgeva و Prolia (یک آنتی بادی مونوکلونال علیه RANKL است، یک لیگاند مورد نیاز برای پیش سازهای استئوکلاستیک برای تمایز به استئوکلاست های بالغ)

کاربرد:
۱- برای درمان پوکی استخوان ، دارو هر 6 ماه یکبار به صورت تزریق زیر جلدی 60 میلی گرمی تجویز می شود
۲- برای استفاده در سرطان متاستاتیک به استخوان 120 میلی‌گرم زیر جلدی هر 4 هفته
۳- تومور CGCG
۴-هیپرکلسمی بدخیم

3- مهارکننده های اسکلروستین

مانند:
۱- دارویRomosozumab-aqqg (Evenity) یک مهار کننده اسکلروستین است

کاربرد:
۱- برای درمان پوکی استخوان پس از یائسگی در زنان در معرض خطر بالای شکستگی (به عنوان مثال، سابقه شکستگی ناشی از پوکی استخوان یا چندین عامل خطر برای شکستگی)
۲- یا کسانی که نمی توانند داروهای دیگر را تحمل کنند

مزایا:
روموسوزوماب باعث تحریک تشکیل استخوان جدید و همچنین کاهش تحلیل استخوان می شود

4- سایر داروهای ضد پوکی استخوان

مانند:
۱- آگونیست‌های گیرنده پاراتیروئید (به عنوان مثال، تری‌پاراتید [Forteo ] یا abaloparatide [Tymlos ] )
۲- تعدیل‌کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (مانند رالوکسیفن)
۳- کلسی‌تونین (مانند Miacalcin )

برخی از این داروها نیز ریسک ایجاد MRONJ مانند بیس فسفونات ها، دنوزوماب و روموسوزوماب را دارند و برخی خیر

استئونکروز فک مرتبط با دارو

استئونکروز به طور کلی به عنوان تخریب استخوان به دلیل انسداد جریان خون تعریف می شود. استئونکروز فک (ONJ) ​​یک ضایعه دهانی است که شامل استخوان فک پایین یا فک بالا است که معمولاً با درد و ترشحات چرکی ظاهر می شود، اگرچه ممکن است بدون علامت باشد.

استئونکروز فک در اثر دارو معمولاً پس از کشیدن دندان یا جراحی ایمپلنت رخ می‌دهد، اما در برخی موارد، می‌تواند خود به خود رخ دهد.

استئونکروز مرتبط با استفاده از داروهایی مانند بیس فسفونات ها، دنوزوماب، یا روموسوزوماب به عنوان “ONJ مرتبط با دارو” یا MRONJ نامیده می شود.

مکانیسمی که توسط این داروها باعث ایجاد MRONJ می شود به وضوح مشخص نشده است. با این حال، پیشنهاد شده است که سرکوب ترمیم استخوان توسط داروها، توانایی بدن در ترمیم شکستگی‌های ریز در فک بالا و فک پایین را مختل می‌کند.

تشخیص افتراقی MRONJ

شامل شرایط دیگری مانند :
۱- استئیت آلوئولی(حفره خشک بعد از کشیدن دندان)
۲-سینوزیت(عفونت سینوس)
۳- ژنژیویت/پریودنتیت(عفونت لثه)
۴- ضایعه پری آپیکال(عفونت اطراف ریشه)

عوامل خطر ایجاد استئونکروز فک

۱- سن بالای 65 سال
۲- پریودنتیت (عفونت و التهاب لثه)
۳- بهداشت ضعیف دهان
۴- جراحی دهان ، از جمله کشیدن دندان و ایمپلنت
۵- دوز بالا و / یا استفاده طولانی مدت از عوامل ضد جذب (بیش از ۳ سال) و فرم تزریقی دارو
۶- سیگار کشیدن
۷- بیماری بدخیم (مولتیپل میلوما و سرطان سینه، پروستات و ریه)
۸- شیمی درمانی، کورتیکواستروئید درمانی، یا درمان با عوامل ضد رگ زایی
۹- استفاده از دندان مصنوعی متحرک
۱۰- ابتلا به دیابت